Name, Vorname, Anschrift des Kontoinhabers

Stadt Brandenburg an der Havel                                      Mo        9.00 - 12.00 u. 13.00 - 15.00 Uhr

Volkshochschule                                                               Die       9.00 - 12.00 u. 13.00 - 18.00 Uhr

Wredowplatz 1                                                                  Mi         9.00 - 12.00 u. 13.00 - 15.00 Uhr

Do        9.00 - 12.00 u. 13.00 - 17.00 Uhr

14776 Brandenburg an der Havel                                     Fr         geschlossen

Einzugsermächtigung für Forderungen der Stadtkasse

Kursnummer/Betrag

Ich ermächtige Sie hiermit jederzeit widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines angegebenen Girokontos mit Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein Girokonto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht für das kontoführen- de Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung. In diesem Fall erlischt diese Einzugser-mächtigung.

Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen personenbezogenen Daten im Rahmen des Abbuchungsverfahrens - auch für eventuelle Erstattungen - gespeichert werden.

Kontonummer

Kreditinstitut

Bankleitzahl

Ich erkenne die allgemeinen Geschäftsbedingungen an

Ort, Datum

Unterschrift des Kontoinhabers